МИКРОБНАЯ ЭКОЛОГИЯ ПОЛОСТИ РТА ЛЮДЕЙ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА, ПРОЖИВАЮЩИХ В УСЛОВИЯХ ТЕХНОГЕННОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ КРУПНОГО ПРОМЫШЛЕННОГО ГОРОДА
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Старение – закономерный период жизнедеятель-ности человека; не являясь болезнью, этот процесс создает определенные усло-вия для развития различных соматических заболеваний, нередко отягощая их течение, формирует сочетанную патологию, что, в конечном счете, снижает адаптационные возможности организма и резерв здоровья (Д.Ф. Чеботарев, 1990; А.Г..Хоменко, 1994; Л.И. Дворецкий с соавт., 1995; А.В. Алимский, 1999; С.И..Токмакова, 2002; J.P. Phuhl et al., 1989; F.R. Fenton, 1994; V.L. Haraszthy et al., 2000; R. Marxkors, 2005 и другие).
С возрастом наблюдаются изменения структур и функций всех органов и систем макроорганизма, в том числе и полости рта (Е.Н. Жулев, 2000; Е.А..Модестов с соавт., 2001; О.П. Уланова, 2002; Л.В. Мусина, 2004; С.Г. Грос-си, 2006; F. DeStefano et al., 1993; R. Genco et al.,.2000; L.J. Jin et al., 2003; J.H..Meyrman et al., 2004; D.W. Paquette, 2004).
Одним из наиболее информативных показателей функционального со-стояния полости рта является микрофлора, обеспечивающая ее неспецифиче-скую резистентность (С.М. Горонкина, 1996; С.С..Григорьев, 2000; Н. М. Кар-гальцева, 2001; А.М. Соловьева, 2005; R.D. Berg, 1995; W. K. Leung et al., 2001; A..Akhaddar et al., 2002; L. Brook, 2002; V.V. Chen, 2002; S. F. Smola et al., 2003).
В настоящее время широко обсуждаются и заболевания, которые возни-кают и обостряются у человека при старении. Вместе с тем многие вопросы ну-ждаются в подробном изучении, одним из которых является биология полости рта и ее связь с колонизационной резистентностью этой экосистемы (Н.А..Арефьева с соавт., 1992; Л.М. Шевченко с соавт., 2001; О.Ф. Рабинович с соавт., 2005; В.Н..Царев, 2006; S.P. Svett et al., 1990; R.J. Skopek et al., 1994; W.J. Loesche et al., 1995; W. Klimm et al., 1996).
Целью настоящего исследования явилось определение биоценотиче-ских взаимоотношений в микробном сообществе полости рта, определение критериев значимости факторов, способствующих колонизации условно-патогенных микроорганизмов у лиц пожилого и старческого возраста, прожи-вающих в условиях техногенного воздействия крупного промышленного горо-да.
Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
1.Оценить распространенность заболеваний твердых тканей зубов, пародонта, слизистой оболочки полости рта и губ у обследуемых лиц старших возрастных групп, проживающих в условиях техногенного воздействия крупного промышленного города.
2.Изучить особенности биологии этой экосистемы (лизоцим, муцин, рН и С-реактивный белок).
3.Исследовать колонизацию полости рта основными симбионтами и условно-патогенными микроорганизмами у пациентов пожилого и старческого возраста.
4.Дать характеристику пространственно-структурным особенностям микрофлоры, определяя основные и дополнительные виды микробиоценоза ротовой полости при старении организма.
5.Определить частоту встречаемости условно-патогенных микроорганизмов, колонизирующих полость рта, оценить роль факторов, способствующих персистенции.
6.Разработать мероприятия, направленные на коррекцию нарушений микробиоценоза полости рта у лиц пожилого и старческого возраста.
Научная новизна. Впервые определено состояние органов зу-бочелюстной области у людей старших возрастных групп, проживающих в условиях техногенного воздействия крупного промышленного города.
Изучен биоценоз полости рта, дана оценка пространственно-иерархическим особенностям микрофлоры различных экологических ниш по-лости рта лиц пожилого и старческого возраста.
Выявлена широкая распространенность условно-патогенных микроор-ганизмов с высокой антилизоцимной активностью, позволяющей им длительно персистировать в ротовой полости.
Обнаружен сдвиг кислотно-основного равновесия ротовой жидкости в сторону ацидоза. Снижение лизоцима способствует увеличению количества грамположительных кокков, повышение С-реактивного белка служит показате-лем происходящих воспалительных процессов.
Установлено, что применение некоторых пребиотиков (ромашка и ты-сячелистник), пробиотика («Наринэ») и холисала способствует ингибированию антилизоцимной активности бактерий, что приводит к их элиминации из биоце-ноза.
Практическая значимость исследования. Проведенные исследования дали основание рекомендовать врачам-стоматологам перед началом стоматоло-гического лечения консультировать пациентов пожилого и старческого возраста у микробиолога.
Показана целесообразность широкого внедрения препаратов, инактиви-рующих антилизоцимную активность микроорганизмов, добиваясь перевода резидентного носительства в транзиторное.
Разработано, опубликовано и внедрено в практику информационное письмо «Роль и значение микробиологического исследования при обращении пациентов пожилого и старческого возраста за стоматологической помощью» (2006) и учебное пособие для студентов, клинических ординаторов, врачей «Микрофлора полости рта в норме и ее изменение при патологических состоя-ниях» (2006).
Положения, выносимые на защиту:
Нарушения микроэкологии полости рта у лиц пожилого и старческого возраста диктуют необходимость включения микробного мониторинга в алгоритм обследования пациентов старших возрастных групп с последующей коррегирующей терапией перед стоматологическим лечением.
Широкая распространенность среди микроорганизмов биоценоза ротовой полости условно-патогенных бактерий, наделенных факторами персистенции, предполагает применение средств, направленных на ингибирование антилизоцимной активности.
Апробация работы. Материалы работы доложены и обсуждены на научных конференциях студентов и молодых ученых, а также итоговых научных сессиях ВолГМУ (2003-2006), на Всероссийской научно-практической конференции «Стоматология сегодня и завтра» (Москва, 2005). По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.
Структура и объем работы. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, обсуждения результатов и выводов, указателя литературы, включающего 383 источника, в том числе 240 отечественных и 143 зарубежных. Работа изложена на 108 страницах машинописного текста, проиллюстрирована 8 рисунками и 35 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Для реализации поставленных задач нами осуществлено клинико-лабораторное обследование 303 человек, обратившихся за консультативной и лечебной помощью в клинику стоматологии Волгоградского государственного медицинского университета в период с 2003 по 2006 гг., возраст обследуемых был от 45 до 89 лет.
Состояние зубочелюстной системы оценивали с помощью целенаправ-ленного расспроса, а также путем объективного обследования по методике ЦНИИС (1979). При этом обращали внимание на патологию твердых тканей зубов и пародонта, заболевания слизистой оболочки полости рта и губ. Данные осмотров регистрировались в картах комплексного стоматологического и соци-ально-гигиенического осмотра.
В процессе клинического обследования выяснялись жалобы пациентов, анамнез заболевания и жизни.
При объективном осмотре обращали внимание на наличие кариозных, пломбированных и удаленных зубов, состояние их твердых тканей (повышен-ное стирание, клиновидные дефекты), характер и количество зубных отложе-ний, глубину зубодесневых карманов, кровоточивость десен.
Подвижность зубов определяли по шкале Миллера в модификации Фле-зара (1980). Для оценки рецессии десны использовали классификацию Р.Д..Миллера (1985).
Биология полости рта оценивалась по рН ротовой жидкости, содержа-нию лизоцима, муцина и С-реактивного белка.
Активность лизоцима оценивали по степени светопропускания микроб-ной взвеси M.lysodeсticus на ФЭК-56 (В.Г. Дорофейчук, 1990).
Присутствие С-реактивного белка в ротовой жидкости обнаруживали реакцией преципитации с диагностической сывороткой (В.С..Крамарь, Е.О. Кравцова, 1995).
Наличие и уровень муцина определяли, используя методику по В.Г. До-рофейчук (1990).
Микрофлора полости рта изучалась на четырех биотопах: 1 – слизистая оболочка твердого неба; 2 – слизистая оболочка спинки языка; 3 – слизистая оболочка щек; 4 – зубной налет (протез при отсутствии зубов).
Забор материала для бактериального исследования проводился по методике В.С. Крамарь с соавт. (1994).
Микрофлору оценивали по методу H. Haenel et al. (1979) в мо-дификации С.К. Канарейкиной с соавт. (1981), согласно которой учитывали:
1) частоту встречаемости микроорганизмов в данном биотопе; 2).общую обсемененность; 3) количество и видовой состав: а) лактобактерий; б) стрептококков; в) стафилококков; г) энтеробактерий; д) грибов рода Кандида; 4) микробные ассоциации.
Факторы, способствующие персистенции, оценивались по антилизо-цимной активности (О.В. Бухарин с соавт., 1984).
Культивирование анаэробов осуществлялось в микроанаэростате систе-мы Gas-Pak (OXOID, Англия).
Идентификация выделенных микроорганизмов проводилась на основании морфологических, культуральных, биохимических и антигенных свойств в соответствии с классификацией Берджи (1980).
Плотность популяции определяли путем подсчета микроорганизмов в 1г зубного налета или на 1 см2 слизистой оболочки (КОЕ/ед. субстрата).
Оценку микроэкосистемы полости рта проводили с использованием ко-эффициента значимости (М.П. Наткевичайте-Иванеускене, 1985), видового раз-нообразия (Р. Уиттекера, 1988), типологии доминант с помощью показателя постоянства (С) по С.И. Сытнику (1989).
Статистическая обработка проводилась с использованием стандартных программ «Mathcad 6,0 plus» MS Excel в среде Windows 2000 для ЭВМ «Pentium» в автоматическом режиме и режиме программирования (С.Л. Ахназа-рова, В.В. Кафаров,.1985; Г.Г. Автандилов, 1990; Ю.И. Иванов, О.Н. Погарелюк, 1990).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Для выполнения поставленных задач было обследовано 303 пациента пожилого (60-74 года) и старческого возраста (75-89 лет). Группу сравнения составили 99 человек 45-59 лет.
Установлено, что преобладающее большинство обследуемых составили женщины (58,33 ± 3,45 %).
При внешнем осмотре у 12 (11,66 ± 3,16 %) пациентов второй группы отмечалась асимметричность лица, у 29 (28,16 ± 4,43%) человек было затрудне-но открывание рта, у 11 (10,68 ± 3,04 %) наблюдаемых регистрировались боко-вые смещения нижней челюсти.
Наиболее часто пациенты обеих групп жаловались на дискомфорт и бо-лезненность в полости рта (75,49 ± 3,01%), кровоточивость десен и подвижность зубов (50,49 ± 3,50%), наличие клиновидных дефектов и повышенную чувстви-тельность к различным раздражителям (37,25 ± 3,38 %), появление эрозий и язв (10,29 ± 2,13 %), высыпания и шелушение губ и кожи вокруг рта (11,76 ± 2,26 %), жжение в ротовой полости (20,59 ± 2,83 %), болезненность слизистой обо-лочки под протезом (19,77 ± 2,79 %), сухость полости рта (32,35 ± 3,28 %).
У пациентов пожилого и старческого возраста весьма часто регистриро-валась патология слизистой оболочки полости рта и губ (174 – 85,29 ± 2,48%), что было достоверно выше (р 005), чем в группе сравнения (62 – 62,63 ± 4,86%). У 25 (12,25 ± 2,29%) обследуемых диагностировалась гипосаливация.
Установлено, что у 16 (7,84 ± 1,88%) человек старшего возраста обнаруживались глубокие трещины в углах рта с плотными возвышающимися краями. Кожа в этих местах была гиперемирована и мацерирована, при этом открывание рта сопровождалсь болезненностью и кровоточивостью.
Заболевания губ различного происхождения зарегистрированы у 12 (5,88 ± 1,65%) наблюдаемых. Воспалительные изменения слизистой оболочки языка (глосситы) в виде складок, участков десквамации диагностированы у 18 (8,82 ± 1,98%) пациентов пожилого и старческого возраста.
Поверхностные изъязвления (афты) слизистой оболочки ротовой полости округлой формы, окруженные ободком гиперемии, были обнаружены у 15 (7,35 ± 1,83%) обследуемых первой и второй группы.
У 19 (9,31 ± 2,03%) человек регистрировались патологические изменения слизистой оболочки альвеолярных отростков в местах отсутствия зубов, в виде участков повышенного ороговения.
Стомалгия диагностировалась у 22 (10,78 ± 2,17%) лиц обследуемых групп.
Полученные результаты показали, что у всех осмотренных обнаружена патология зубочелюстной системы. Интактные зубные ряды не выявлялись, распространенность кариеса составила 100% и характеризовалась высокой ин-тенсивностью. Нами установлено, что заболевания твердых тканей и пародонта на фоне частичного и полного отсутствия зубов обнаружены у 101 (100%) человека и 86 (85,15 ± 3,54%) пациентов первой и у 78 (75,73 ± 4,22%) и 78 (75,73 ± 4,22%) наблюдаемых второй группы соответственно.
Среднее число зубов, пораженных кариесом и его осложнениями, на од-ного обследованного в первой группе было равно 1,80 ± 0,21, во второй 1,05 ± 0,58 условных единиц. Структурный компонент удаленных в первой группе был равен 17,82 ± 1,91 зубов, во второй 24,34 ± 2,17, в то время как в группе сравне-ния 11,39±1,61 на одного пациента. Количество пломбированных зубов соста-вило в среднем 2,70 ± 0,29 в первой и 1,05 ± 0,58 во второй, а в группе сравне-ния оно достигало 3,96 ± 0,56 (табл. 1).
